口臭外来初診予約専用
・
名前、メールアドレス、住所、電話番号、コースの選択
は
入力必須項目
です。お間違いなく入力して下さい。
・下記フォームに入力・送信後に表示される、
「
生活調査表
」
のページをプリントアウトし、診察時にご持参下さい。
（
「生活調査表」は、検査のみのコースの方にはご不要です。
）
・診察希望日時には出来る限りそえるよう努力いたしますが、それを保証するものではありません。
・予約後連絡元等が変更になった場合、速やかにその旨お伝え下さい。
・名 前
（必須）
・E-mail
（必須）
（半角英数字）
・住 所
（必須）
・電話番号（携帯番号）
（必須）
・コース
本格コース
検査のみのコース
（必須）
・性 別
女性
男性
・初診希望日時
第一希望
月
日
時〜
第二希望
月
日
時〜
第三希望
月
日
時〜
・コメント
